Entidad organizadora:
Actividad de formación continuada online 8.ª EDICIÓN
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
ASOCIADO A CÁNCER
más allá de las guías clínicas
Entidad organizadora:
Actividad de formación continuada online 8.ª EDICIÓN
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
ASOCIADO A CÁNCER
más allá de las guías clínicas
La identificación de pacientes con cáncer en riesgo de desarrollar un evento tromboembólico venoso o una recurrencia es una de las áreas con mayor desarrollo e investigación en la última década en la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) asociada al cáncer. El riesgo de desarrollar un evento trombótico venoso varía de forma considerable dentro de la población oncológica en función de las características del paciente, el tumor y el tratamiento recibido. Incluso el riesgo varía a lo largo de la evolución en un mismo paciente. Debido a esta gran heterogeneidad se han desarrollado recientemente diversos modelos predictivos de valoración de riesgo de trombosis. El más importante y conocido de ellos es el score de Khorana, que ha sido validado interna y externamente tanto en la población ambulatoria como ingresada por una complicación médica. Sin embargo, múltiples autores en el último lustro han observado que este modelo no debe ser la principal y única herramienta de valoración del riesgo y selección de pacientes candidatos a tromboprofilaxis. Durante el módulo se intentará analizar y describir las fortalezas y limitaciones de este score.
La predicción de la recurrencia de un evento tromboembólico venoso supone una de las áreas de mayor controversia en el ámbito de la ETV asociada al cáncer, al no existir herramientas adecuadas que permitan definir de forma precisa el riesgo. En esta lección se revisará el score de Ottawa y las notables limitaciones que presenta para generalizar su uso.
Por otro lado, los pacientes oncológicos presentan un riesgo de sangrado significativamente superior en comparación con los pacientes sin cáncer. Hasta el momento no se dispone de herramientas, específicamente desarrolladas para estos pacientes, que nos identifiquen de forma precisa el riesgo de padecer un sangrado asociado a la terapia anticoagulante. Además, la aplicabilidad clínica de los modelos desarrollados en la población general es limitada. Esta es una de las áreas de conocimiento de la ETV en el paciente con cáncer que requiere con mayor urgencia una intensificación de la investigación y la obtención de modelos predictivos de riesgo de sangrado tanto en el escenario de profilaxis como de tratamiento.
Los pacientes con cáncer presentan un riesgo elevado de trombosis y es frecuente que sea preciso el uso de anticoagulantes en estos pacientes. Los fármacos anticoagulantes en la actualidad conllevan un riesgo de sangrado inherente a su mecanismo de acción y, por otra parte, en los pacientes oncológicos existen determinadas características que hacen que el riesgo de hemorragia sea mayor que en otro tipo de pacientes. Por ejemplo, la localización del tumor, su histología, la presencia de trombocitopenia, determinados fármacos antineoplásicos, la necesidad de cirugías en ocasiones complejas, los procedimientos invasivos y las propias comorbilidades que presente el paciente, como la hipertensión, la presencia de hepatopatía o la edad avanzada. Uno de los factores de riesgo de sangrado adquiridos más relevantes es la presencia de antecedentes de sangrado previos. En estos pacientes, la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso constituyen un reto clínico. La situación es aún más crítica si existe sangrado activo o sangrado grave reciente en pacientes que precisan anticoagulación, especialmente la hemorragia intracraneal por su gravedad o el sangrado digestivo por su frecuencia y también, en ocasiones, por su gravedad.
Los principales objetivos de esta lección son poner de manifiesto la dificultad de esta situación clínicamente compleja y ayudar el abordaje del paciente sangrante o con sangrado reciente que precise profilaxis o tratamiento de un tromboembolismo pulmonar agudo. De manera concreta, los objetivos son:
• La valoración del grado de gravedad de la hemorragia.
• La revisión de la actitud en la profilaxis antitrombótica en el paciente con sangrado grave.
• La revisión de la actitud en el tratamiento del tromboembolismo venoso en el paciente sangrante.
• El análisis de la información disponible acerca del reinicio de la anticoagulación tras una hemorragia grave aguda, con especial consideración a la hemorragia digestiva y la hemorragia intracraneal.
• Revisar la anticoagulación en pacientes con tumores intracraneales, como ejemplo de elevado riesgo de sangrado en relación con el tumor.
Al finalizar la lección, el alumno será capaz de conocer cuáles son los retos en el manejo de los pacientes anticoagulados de alto riesgo de sangrado, bien durante el episodio de hemorragia o tras una hemorragia grave reciente. No existen recomendaciones claras, dado que la evidencia disponible es de una calidad muy pobre, aunque son situaciones difíciles de abordar que se dan con cierta frecuencia en la práctica clínica diaria.
La necesidad de esta lección viene dada por la obligación de tener en cuenta esta difícil situación clínica e intentar adquirir los conocimientos necesarios para realizar el mejor manejo. Es necesario considerar que esta situación clínica presenta un manejo complejo, que existe poca evidencia de calidad, pero que se presenta con relativa frecuencia en la práctica diaria en los hospitales.
En esta lección se analizará la relación existente entre la angiogénesis y la coagulación, así como los principales fármacos con efecto antiangiogénico.
Se analizará el riesgo trombótico y hemorrágico que tiene estos fármacos, así como su manejo habitual.
Por último, se proporcionarán una serie de recomendaciones sobre profilaxis y terapia antitrombótica para aquellos pacientes con cáncer que están en tratamiento con alguno de estos fármacos y que, o bien han desarrollado un evento trombótico y precisan tratamiento anticoagulante, o bien, presentan un riesgo incrementado de desarrollo de trombosis y queremos reducir ese riesgo de manera segura.
El tromboembolismo venoso es frecuente en pacientes con gliomas de alto grado debido al estado de hipercoagulabilidad al que contribuyen varios factores biológicos y clínicos. El riesgo de hemorragia intracraneal es un factor que dificulta el uso de terapia anticoagulante en este contexto. Sin embargo, la trombosis se asocia con frecuencia con un mal pronóstico, con una alta tasa de recurrencia, con embolia pulmonar y con una mayor agresividad biológica del glioma.
Otro aspecto determinante para la toma de decisiones es que las alternativas a la terapia antitrombótica, tales como los filtros en la vena cava inferior, medios mecánicos, etc., no están exentas de complicaciones y tienen una eficacia inferior.
Todo ello en conjunto supone que tanto la prevención como el manejo del tromboembolismo venoso en esta población sean un desafío para el clínico, que tiene que sopesar la posibilidad de varias complicaciones contrapuestas.
Afortunadamente, la evidencia disponible indica que el uso de anticoagulación es seguro y efectivo en la mayoría de los pacientes con glioma, aunque determinados casos con factores de riesgo hemorrágico añadidos (neurocirugía reciente, antecedente de sangrado, trombocitopenia, etc.) requieren una consideración especial. El sangrado intracraneal en pacientes con tumores cerebrales suele deberse a un exceso de anticoagulación; puede tratarse de un evento potencialmente fatal y requiere una rápida reversión de la anticoagulación y la consulta urgente con neurocirugía.
El tromboembolismo venoso constituye una complicación grave en los cánceres hematológicos, por lo que encontrar estrategias adecuadas de prevención se antoja como una necesidad urgente. La tarea no es sencilla debido a las frecuentes situaciones de trombocitopenia grave, motivadas por los regímenes de tratamiento, que experimentan estos pacientes. Además, no existe un número suficiente de estudios prospectivos con cohortes suficientemente grandes como para establecer pautas de tromboprofilaxis basadas en la evidencia en onco-hematología.
Discutir y proponer una serie de recomendaciones específicas en el ámbito de la tromboprofilaxis primaria y tratamiento del TEV en las distintas neoplasias hematológicas es una prioridad.
Al completar esta actividad, los participantes podrán:
a) Describir la incidencia de tromboembolismo venoso en pacientes adultos con neoplasias hematológicas.
b) Identificar factores clínico-biológicos relacionados con la enfermedad oncohematológica asociados con TEV
c) Determinar la eficacia y seguridad de la estrategia profiláctica y terapéutica para TEV en oncohematología.
Aunque la mayoría de los pacientes con tromboembolismo venoso asociado a cáncer evolucionan favorablemente con el tratamiento anticoagulante instaurado (fundamentalmente, en nuestro medio, con heparina de bajo peso molecular), en ocasiones algunos sufren una recurrencia precoz a pesar del tratamiento.
Este escenario constituye un reto de gran complejidad para el clínico, ya que la evidencia disponible para su manejo es muy limitada.
A lo largo de este módulo se analizarán los factores que influyen en el riesgo de retrombosis durante el tratamiento anticoagulante, las principales variables que deben considerarse en la toma de decisiones y, finalmente, las recomendaciones/sugerencias de manejo que han sido incluidas en diferentes guías de práctica clínica.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es un problema clínico de magnitud para el paciente oncológico con un impacto en la supervivencia de los pacientes que la padecen. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son el principal tratamiento para los pacientes con ETV asociado a cáncer, y esto viene refrendado en las principales guías de práctica clínica.
Las HBPM tienen pocas interacciones con otros fármacos y su absorción no se influencia por la comida o por patología gastrointestinal. Por el contrario, los pacientes con cáncer que toman AVK se exponen a las interacciones con la quimioterapia o los alimentos y tienen una absorción oral variable cuando hay alteraciones gastrointestinales. Los AVK tienen un espectro terapéutico estrecho y requiere monitorización de laboratorio frecuente debido a la alta variabilidad del efecto anticoagulante. En los últimos años se han publicado los ensayos clínicos en el pacientes con cáncer y ETV, comparando el tratamiento con HBPM frente a los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).
En esta lección el alumno va a poder actualizar y ampliar sus conocimientos del tratamiento anticoagulante extendido (más a allá de los 6 meses) en el paciente oncológico con ETV. Repasaremos y realizaremos una evaluación critica de los trabajos publicados y discutiremos las bases de una elección adecuada de tratamiento a largo plazo basado en los mecanismos de acción, eficacia clínica y perfil de seguridad.
La pertinencia de esta lección viene justificada porque el tratamiento a largo plazo en este tipo de pacientes es algo que abordamos diariamente desde el punto de vista clínico y es necesario y útil para el clínico resumir las evidencias que soportan dicha indicación.
La trombosis venosa profunda de extremidades superiores asociada a catéter venoso central (CVC) es una complicación frecuente que afecta principalmente a pacientes oncohematológicos en los que la etiología es generalmente multifactorial. Su incidencia es muy variable en los estudios según los criterios diagnósticos utilizados (test de imagen para cribado sistemático versus exploración ante la presencia de síntomas sospechosos de trombosis). En este contexto, el primer reto ante esta entidad clínica es el diagnóstico. La forma de presentación clínica más frecuente es completamente asintomática o paucisintomática con síntomas leves inespecíficos. En otras ocasiones, únicamente se detecta disfunción del catéter por oclusión distal. El diagnóstico de trombosis venosa profunda sintomática por trombosis mural ocurre en menos del 10% de pacientes y muy excepcionalmente puede llegar a representar una amenaza vital en casos de trombosis masiva con síndrome de vena cava superior o tromboembolismo pulmonar masivo.
La tromboprofilaxis primaria no se recomienda de forma rutinaria en los pacientes portadores de CVC en base a los datos de múltiples ensayos clínicos y análisis de coste-efectividad por el elevado número de pacientes a los que se debería tratar para evitar un evento trombótico.
No disponemos de ensayos clínicos aleatorizados dirigidos a evaluar el tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida en pacientes con CVC. Las recomendaciones para su manejo se basan en extrapolar a partir de la información disponible para la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores y de datos de estudios observacionales no controlados. Existen por tanto, muchas áreas de incertidumbre en relación al manejo óptimo de estos pacientes: duración e intensidad del tratamiento anticoagulante, indicación y momento adecuado para retirar o no el catéter y en cuanto a la indicación de medidas invasivas locales para recanalizar el vaso en casos de trombosis masiva.
En este tema se va a considerar un escenario cada vez más frecuente, pero en el que, una vez más, la evidencia es escasa: la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) incidental en el paciente con cáncer. Actualmente, más de la mitad de los pacientes con cáncer y trombosis son pacientes en los que la enfermedad tromboembólica se ha diagnosticado incidentalmente en una prueba de imagen realizada para la estadificación o la valoración de la respuesta al tratamiento antineoplásico, y no por sospecha clínica de ETV.
En este tema vamos a repasar los conceptos, la epidemiología y las recomendaciones de manejo de estos pacientes según las principales guías internacionales de práctica clínica en el paciente con cáncer y enfermedad tromboembólica venosa, pero sobre todo vamos a evaluar los estudios realizados en el paciente con trombosis incidental, la evidencia que tenemos hasta ahora para poder manejar este escenario de la mejor forma posible. Entre ellos, vamos también a abordar dos entidades aún más controvertidas: el paciente con tromboembolia pulmonar subsegmentaria aislada incidental y el paciente con trombosis venosa profunda distal aislada incidental. La trombosis venosa esplácnica incidental se abordará en el tema correspondiente a esta entidad (lección 12).
Al completar el módulo, el alumno será capaz de valorar las mejores opciones terapéuticas para los pacientes oncológicos con tromboembolia pulmonar o trombosis venosa profunda incidentales, teniendo en cuenta los múltiples aspectos relevantes necesarios según la evidencia disponible hasta el presente.
PRECIO DEL CURSO: 750 €
(IVA no incluido)
Médicos jóvenes y especialistas en Oncología Médica, Hematología y Hemoterapia, Medicina Interna y Neumología de España.
Inicio del curso:
15 de abril de 2024
Finalización del curso:
16 de diciembre de 2024